Структура, задачи и направления деятельности ффомс рф

Структура территориальных фондов ОМС

На сегодняшний день структура территориальных фондов ОМС жёстко закреплена на законодательном уровне. Все должности, имеющиеся в организации, заранее определены, также как и их функции.

В организацию рассматриваемого типа входят следующие отделы:

• правления;
• непосредственного руководства;
• отчетности и бухгалтерии;
• финансовый;
• учета и сбора страховых взносов;
• планово-экономический;
• организации ОМС и защиты прав застрахованных граждан;
• лекарственного обеспечения;
• информационно-аналитический;
• административно-хозяйственный.

Каждый отдел имеет свои обязанности и функции. Правление и непосредственное руководство осуществляют стратегическое планирование и принимают важные решения, непосредственно влияющие на работу ОМС.

Это касается выбора страховых компаний, которым будет оказываться материальная поддержка, а также работа в других, не менее важных сферах.

Также данный отдел занимается формированием отчетности, содержащим информацию о деятельности фонда, передает её в контролирующие органы власти.

Прежде всего, это касается рационального и планового расходования средств. Основной задачей является выявление нецелевых расходов.

Финансовый отдел занимается прогнозированием потребностей различных сегментов в материальных ресурсах, а также обеспечивает нормальную работу самой системы медицинского страхования.

Также осуществляется сбор и формирование статистических данных, последующая их передача в государственные органы для анализа.

Отдел учета сбора страховых взносов выполняет следующие основные функции:

• организует работу доходной части бюджета;
• осуществляет учет поступлений налогов;
• учитывает и контролирует поступающие в фонд страховые взносы;
• регистрирует страхователей и осуществляет их постановку на учет в соответствии с действующим на территории Российской Федерации законодательством.

Правовой отдел занимается экономическим обоснованием территориальных тарифов, формирует тарифную сетку на оказание различных услуг медицинской помощи.

Работники данного отдела:

• анализируют выполнение учреждениями здравоохранения показателей территориального обеспечения;
• занимаются юридическим консультированием обратившихся граждан, а также представителей страховых компаний.

Отдел защиты прав застрахованных граждан занимается реализацией следующих задач:

• оптимизацией взаимодействия страховых компаний, прокуратуры, исполнительной и законодательной власти с целью обеспечения максимальной защиты интересов физических лиц;
• обеспечивает защиту права на гарантированное получение медицинской помощи всеми застрахованными гражданами РФ.

Подразделение под названием «отдел лекарственного обеспечения» выполняет следующие функции:

• контролирует выполнение законодательства Российской Федерации;
• контролирует работу всех подведомственных медицинских учреждений.

Также сотрудники отдела оказывают помощь консультативного характера всем жителями региона, где действует конкретный фонд ОМС.

Осуществляет техническую поддержку, настройку соединения с глобальной сетью Интернет и остальные требуемые действия. Защита информации также входит в компетенцию рассматриваемого отдела.

Отдел административно-хозяйственный – предоставляет транспорт, занимается его обслуживанием, также осуществляет различные требуемые для нормального функционирования фонда действия. Это: закупка оборудования, расходных материалов, ремонт помещений и многое другое.

Распределение финансовых ресурсов по приоритетным направлениям развития здравоохранения на 2019–2024 гг.

Исходя из расчетов следует, что для достижения в РФ ОПЖ 78 лет к 2024 г. потребуется увеличение государственного финансирования здравоохранения на 15% ежегодно в ценах 2018 г., а до 77 лет – на 10% ежегодно. Эти расчеты сделаны при сохранении базовых условий, что ВРП в РФ будет расти согласно темпам, заложенным Минэкономразвития РФ, а потребление алкоголя сократится на 45% с 2018 по 2024 г..

Примем наиболее реалистичный вариант – увеличение государственного финансирования здравоохранения на 10% ежегодно в ценах 2018 г. Это означает, что к имеющимся в 2018 г. 3,3 трлн руб. для формирования расходов на 2019 г. необходимо дополнительно 330 млрд руб. (3300 млрд руб. × 10%) плюс индексация на уровень инфляции (4%). К полученному значению финансирования в 2019 г. (3,8 млрд руб.) прибавляем 10% и снова индексируем на уровень инфляции, таким образом, получаем необходимый уровень финансирования в 2020 г. и т.д.

Полученные значения объемов государственного финансирования здравоохранения представлены в табл. 2. В ней также представлен плановый вариант финансирования здравоохранения, предусмотренный в государственной программе «Развитие здравоохранения». Из табл. 2 следует, что с 2019 по 2024 г. (за 6 лет) при плановом варианте на здравоохранение будет потрачено всего 26,7 трлн руб. в текущих ценах. При расчетном варианте с 10% ежегодным увеличением финансирования потребуется 32,8 трлн руб., т.е. на 6 трлн руб. больше.

Где аккумулируются деньги

Средства медицинского страхования особо нигде не аккумулируются, а находятся в постоянном движении между субъектами ОМС:

• изначально средства медицинского страхования поступают в финансовое обеспечение Федерального ФОМС (ч. 1 ст. 26 ФЗ № 326);
• далее Федеральный фонд исполняет свои расходные обязательства – в частности, предоставляет денежные средства региональным фондам для реализации ими территориальных программ медицинского страхования;
• региональные фонды также получают доходы (ч. 4 ст. 26 ФЗ № 326) и исполняют расходные обязательства (ч. 5 ст. 26 ФЗ № 326) – в частности, передают денежные средства страховой медицинской организации по договору о финансовом обеспечении;
• страховая медорганизация формирует свой бюджет (стат. 28 ФЗ № 326);
• страховая медорганизация платит деньги по договору на оказание и оплату медпомощи больницам и клиникам.

Формирование средств страховой медицинской организации

Средства страховой медорганизации формируются из (стат. 28 ФЗ № 326):

• субвенций, которые поступили от регионального фонда согласно договору, заключенному в порядке, предусмотренным стат. 38 ФЗ № 326;
• штрафов, примененных к больницам и клиникам в результате осуществления контроля за сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи в соответствии со ст. 41 ФЗ № 326;
• денег, полученных в результате предъявленных регрессных требований к причинителям вреда здоровью застрахованного лица (стат. 31 ФЗ № 326);
• собственных средств страховой медорганизации (ч .4 стат. 28 ФЗ № 326).

Как оплачивается лечение застрахованного лица

Финансовое обеспечение лечения застрахованного лица осуществляет страховая медорганизация на основе заключенного с клиникой договора по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава № 1355н от 24. 12. 2012 года “Об утверждении…”.

Оплата осуществляется на основании реестра счетов, предоставленных медорганизацией, по форме, утвержденной Письмом ФФОМС № 9161/30-1/и от 30. 12. 2011 года “О направлении…”.

Особенности медицинского страхования

Демографическая ситуация наряду с изменениями приоритетов госполитики в сфере расходной части бюджета во многих странах ведет к росту давления на законодательные источники финансирования системы здравоохранения. Помимо всего прочего, повышается роль частных вариантов денежных перечислений.

Таким образом, даже в тех государствах, где страна в финансировании здравоохранения занимала традиционно лидирующие позиции, значительно возрастает роль медстрахования. По всему миру, где оно выступает в качестве стремительно развивающейся отрасли, возникает все больше новых страховых продуктов, сконструированных для удовлетворения спроса на рынках соответствующих услуг. Система в первую очередь нацелена на индивидуальных покупателей. В целом же любые параметры медицинских услуг определяет национальное законодательство и доля государственного вмешательства в эту отрасль.

Доступность данных возможностей является ключевой проблемой в любом обществе. Степень их распространенности в первую очередь определяется долей сервиса, гарантированного государством (госгарантии). В ряде стран (например, США) фактически всю медицину финансируют за счет добровольного медстрахования, в то время как в Европе самым весомым источником финансовых средств выступает ОМС наряду с государственным финансированием.

Функции и задачи ФОМС

Главной целью ФФОМС, на решение которой направлены все задачи и функции данной структуры, является обеспечение граждан бесплатной качественной медицинской помощью.

Все функции ФОМС, предписанные ему законом № 326-ФЗ (п. 8 ст. 33), условно подразделяются на несколько групп:

1. Нормативные. К этой группе функций относится разработка программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, а также разработка и издание нормативных актов и методических указаний в рамках своих полномочий.
2. Регулирующие. Сюда относятся: аккумулирование средств фонда и управление ими, формирование и использование резервов и т. д.
3. Контрольные. Такими функциями являются, например, получение от Пенсионного Фонда РФ сведений о взносах, взыскание недоимки, начисление пени и назначение штрафов по неработающим гражданам страхователям и пр.
4. Нормативно-отчетные. Данные функции заключаются в установлении форм отчетности и определении порядка ведения отчетности и учета оказанной в рамках ОМС медицинской помощи и т. д.
5. Учетные. Функции этой группы сводятся к ведению специальных реестров: страховых медицинских организаций, застрахованных лиц и др.
6. Учебно-организационные функции заключаются в организации научно-исследовательской работы по вопросам ОМС, подготовке и дополнительном профессиональном образовании участников ОМС и работников фонда.
7. Иные функции.

Исходя из функций ФОМС, можно сделать вывод, что данная организация представляет собой внебюджетную структуру, которая предназначена для аккумулирования денежных средств, направляемых на реализацию государственной политики в сфере ОМС.

Ключевыми задачами деятельности ФОМС являются:

1. Обеспечение финансового обслуживания населения, то есть оказание финансовой поддержки гражданских прав на получение необходимого объема бесплатной медицинской помощи.
2. Организация денежных поступлений и выполнение иных действий, направленных на обеспечение стабильного положения системы ОМС и уравнивание качества медицинских услуг, предоставляемых гражданам во всех без исключения субъектах Российской Федерации.
3. Оказание поддержки уже внедренных программ ОМС и разработка новых программ, способствующих рациональному распределению приоритетов в области здравоохранения.
4. Аккумуляция финансовых средств, поступающих в фонд за счет обязательных отчислений и распределение их на реализацию целевых проектов и программ в соответствии с установленными приоритетами.

Договор ОМС

В договоре помимо основных данных (кто его заключил, с какого года и по какой он действителен, пр.) указаны обязанности обеих сторон. Страховая компания обязуется:

• предоставлять владельцу полиса ОМС информацию о правах и обязательствах страхователя;
• проинформировать в письменном виде страхователя в течение 3 рабочих дней о наступлении факта страхования и поступлении полиса;
• произвести выдачу полиса ОМС в соответствии с федеральным законодательством России.

• своевременно производить выплаты в фонд (размер и сроки взносов предусмотрены законодательством);
• обращаясь в мед. организацию за помощью, представлять полис ОМС (кроме случаев, когда обращение — экстренное);
• лично или через официального представителя, следуя установленным правилам, подавать заявление, свидетельствующее о выборе страховой компании;
• направлять страховщику сведения о смене паспорта или переезде в течение месяца с момента вступления изменений в силу;
• при смене ПМЖ в течение месяца подобрать нового страховщика.

У каждого из субъектов существуют свои права и обязанности. Они отражены в договоре, а также в федеральных законах страны. Неисполнение обязательств может привести к наказанию в виде выплаты неустойки или оплаты штрафа. Для доказательства факта нарушения со стороны медиков потребуется провести независимую экспертизу. Пациент получит заключение, на основе которого составит исковое заявление в суд.

Медпомощь, оказываемая федеральными медорганизациями

Согласно поправкам федеральные медицинские организации теперь могут предоставлять медпомощь в трех видах. Во-первых, они по-прежнему вправе участвовать в реализации территориальных программ ОМС и оказывать в их рамках первичную медико-санитарную и скорую (в том числе скорую специализированную) помощь.

Во-вторых, по территориальной программе ОМС такие организации вправе оказывать специализированную (в том числе высокотехнологичную) медпомощь – в случае распределения учреждению объемов предоставления названной медпомощи (ч. 2.3 ст. 15 Закона № 326-ФЗ). В-третьих, федеральные медицинские организации смогут оказывать специализированную медпомощь (в том числе высокотехнологичную) в условиях стационара и дневного стационара в рамках базовой программы ОМС (п. 11 ст. 5, ч. 3.1 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

В силу п. 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ пациенты могут выбирать медицинскую организацию (в том числе федеральную). Порядок направления пациентов в федеральные учреждения утвержден Приказом Минздрава РФ от 23.12.2020 № 1363н.

Как видим, для первых двух случаев действуют общие правила распределения объемов и финансирования медпомощи, установленные Законом № 326-ФЗ, для третьего введены отдельные нормы. Остановимся на последних.

Медпомощь в рамках базовой программы ОМС.

В базовой программе ОМС для федеральных медицинских организаций должны быть отдельно установлены нормативы объемов оказания специализированной медпомощи (в том числе высокотехнологичной) в условиях стационара и дневного стационара.

Эти объемы будут распределяться (перераспределяться) между федеральными учреждениями с учетом их мощностей и объемов оказываемой медпомощи за счет иных источников финансирования (ч. 3.1, 3.2 ст. 35 Закона № 326-ФЗ). Порядок распределения и перераспределения объемов установит Правительство РФ.

Также должны быть определены нормативы финансовых затрат на предоставление единицы такой помощи и перечень заболеваний, по которым ее оказывают федеральные учреждения.

Порядок распределения объемов медпомощи пока не утвержден, но обозначены правила на переходный период. Как сказано в п. 3 Постановления № 2299, до утверждения Правительством РФ названного порядка федеральные учреждения, направившие заявки на распределение им объемов, могут оказывать медпомощь при заболеваниях и состояниях, приведенных в приложениях 1 и 3 к Программе госгарантий.

ФФОМС предоставит организациям авансы в размере 1/12 финансового обеспечения, полученного ими в 2019 году за оказание специализированной помощи в условиях стационара и дневного стационара в рамках реализации территориальных программ ОМС (с учетом индексации).

В свою очередь, объемы оказания специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС и оказываемой федеральными медицинскими организациями, в 2021 – 2023 годах планируется нарастить (по сравнению с 2020 годом). Такое поручение Президент РФ дал Правительству РФ (пп. «а» п. 1 Перечня поручений, утвержденного Президентом РФ 12.12.2020 № Пр-2072). Объемы помощи должны быть увеличены в отношении пациентов со сложными и тяжелыми случаями заболеваний, направляемых в федеральные учреждения субъектами РФ.

Единый реестр медицинских организаций.

Чтобы участвовать в оказании специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС, федеральное учреждение должно сначала войти в единый реестр медицинских организаций (ч. 1, 2.2 ст. 15 Закона № 326-ФЗ).

Для этого надо направить в ФФОМС заявку на распределение объемов предоставления медпомощи, финансовое обеспечение которой осуществляется на основании п. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ. Заявка подается до 1 сентября года, предшествующего году, в котором учреждение намерено осуществлять деятельность в сфере ОМС (заявку на 2021 год можно было подать до 25 декабря 2020 года).

Форма заявки и порядок ее подачи утверждены Приказом Минздрава РФ от 21.12.2020 № 1346н.

• https://www.mnogo-otvetov.ru/pravo/chto-takoe-tfoms-i-ffoms-chem-zanimayutsya-eti-organizacii/
• https://BusinessMan.ru/fond-obyazatelnogo-meditsinskogo-strahovaniya—eto-osnovnyie-funktsii-i-zadachi-fonda-oms.html
• https://medpravo.su/fond-obyazatelnogo-meditsinskogo-strahovaniya/
• https://FB.ru/article/146018/rasshifrovka-ffoms-osnovnyie-funktsii-i-zadachi-fonda-byudjet-organizatsii
• http://prostrahovanie24.ru/med/oms/territorialnyj-fond-oms.html
• https://www.insur-portal.ru/oms/tfoms
• http://pravo-med.ru/articles/12734/
• https://www.audit-it.ru/articles/account/tax/a39/1029446.html

Какие права и возможности имеют граждане, застрахованные в системе ОМС

Все люди с гражданством нашей страны обладают правом на получение квалифицированной медпомощи. При этом оно действует везде в РФ. Особенности оказания медпомощи регулируются специальными НПА.

Лицо с гражданством РФ может самостоятельно выбирать компанию, оказывающую медицинские услуги и лечащего врача при помощи подачи заявления в соответствующие органы.  Все права гражданина РФ в сфере ОМС охраняются и защищаются государством.

Таким образом, принятая в 1993 году в РФ система страхования граждан продолжает действовать и развиваться. Ее основной приоритет – это оказание одинаковой квалифицированной медпомощи жителям с гражданством РФ на территории страны. Главным органом системы является ФФОМС, который занимается реализацией возложенных на него обязанностей.

Статья 41 Конституции РФ: о чем она

В статье говорится о праве граждан государства и иных владельцах полисов получать медицинскую помощь от больничных учреждений на бесплатной основе. Оплата за предоставленные врачами услуги производится из гос. бюджета страны.

Также в Конституции содержится информация о развитии системы. В России осуществляется финансирование программ, направленных на создание новых государственных и частных фондов.

В соответствии со ста. 41 лица, намеренно скрывающие факт угрозы здоровью или жизни российских граждан, обязаны будут понести за данное действие наказание. Это также подкрепляется федеральными законами государства.

Деятельность федеральный фонда обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, как было сказано выше, создан для обеспечения финансирования медицинского обслуживания граждан. Медицинское страхование является одной из форм социальной защиты граждан Российской Федерации, и с помощью ФОМС гражданам гарантируется право на бесплатную медицинскую помощь.

Основными задачами ФОМС, согласно утвержденному положению 24 февраля 1993 года и принятому уставу фонда, являются следующие:

• Выравнивание условий работы территориальных ФОМС по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования.
• Финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
• Контроль над целевым использованием финансовых средств системы обязательного медицинского образования.

Субъекты, принимающие участие в процессе страхования

Законодательством Российской Федерации выделено 3 субъекта страхования. Страхователи – юридические лица, имеющие полномочия на выдачу полисов. Это представители страховых компаний. В некоторых случаях в качестве этого субъекта выступает само государство.

Застрахованные лица – граждане РФ и иные лица, получившие страховку. Этот документ оснащает их правами на получение ряда услуг от государственных больничных учреждений на бесплатной основе.

Федеральный фонд регулирует взаимоотношения между двумя предыдущими субъектами. ФФОМС защищает права как страховщиков, так и страхователей.

Помимо субъектов в систему ОМС включены и другие участники. Фонды субъектов РФ осуществляют взносы в бюджет, из которого происходит оплата предоставленных владельцам полисов услуг.

Также участие принимают страховые медицинские организации и больничные учреждения. Первые представляют собой лицензированные учреждения, занимающиеся выдачей полисов ДМС и ОМС. Вторые – предоставляют мед. услуги бесплатно.

Субъекты и участники постоянно взаимодействуют друг с другом. Отношения между ними регулируется законодательством России.

Виды ОМС

Полис ОМС России может быть представлен в трех видах:

• бумажный, содержащий штрих-код;
• пластиковый, в виде карты с чипом;
• электронный, с индивидуальным номером.

Система страхования в рамках медицины

Субъекты и участники, взаимодействую между собой, создавая систему. В процессе функционирования структуры решаются вопросы формирования фондов, из которых в дальнейшем производятся выплаты. Также в процессе взаимодействия происходит распределение финансов.

Основная часть медицинского обслуживания населения России оплачивается из бюджета государства. Регулированием потоков денежных средств занимается Федеральный фонд ОМС.

Структура организации

Управление ФОМС организовано по вертикали, то есть имеется федеральный и территориальные фонды, которые могут делиться на такие единицы:

1. Общее руководство исполнением законодательства возлагается на правление – председателя и четырех его замов.
2. Чтобы осуществлялась основная работа, решались все возникающие текущие вопросы создаются отдельные управления, они могут делиться на информационные, по работе с модернизацией, финансовые, формирующие доходы, международные.
3. В каждом регионе должен быть территориальный фонд, а в городе открываются его филиалы.

Подразделения Фонда – это единая организация, где основными функциями являются решения задач по реализации прав человека на медицинское обслуживание, независимо от его места проживания и прописки.

Фонды ОМС могут тесно сотрудничать со страховыми компаниями, которые имеют лицензию государственной медицины. Это взаимодействие организуется так:

1. Страховики могут заключить договор с медицинскими учреждениями.
2. Создается соглашение о сотрудничестве с ФОМС.
3. ФОМС может со своих счетов отправлять деньги по страховке.
4. Страховики могут потратить средства только на медицинскую помощь гражданам.

Учреждения здравоохранения финансируются из бюджета территориальных фондов. Размер финансирования зависит от конкретного субъекта страны.

Заключение

Каждый из видов медицинского страхования имеет свои плюсы и минусы. Как видно из вышеописанного сравнения, полис ОМС покрывает не все угрозы здоровью застрахованного, или же предоставляет некоторые неудобства, как необходимость ожидания в очереди или невозможности лечения за границами территории РФ. Однако данный вид страхования гарантирован каждому гражданину РФ условно бесплатно, так как фонд оплаты медицинских услуг формируется за счёт обязательных отчислений работодателей. Полис ДМС, напротив, снимает все неудобства потребителя медицинских услуг, описанные выше, но помимо того, что оплата полиса производится самим страхователем, дополнительные условия договора подразумевают увеличение стоимости полиса.

В заключение хотелось бы отметить, что сложившееся положение вещей в вопросе взаимодействия ОМС и ДМС привело к тому, что они не конкурируют между собой, а дополняют друг друга – обязательное страхование обеспечивает бесплатный минимум медицинских услуг, тогда как добровольное позволяет расширить этот минимум и предоставляет более качественный сервис.

Такой симбиоз может показаться удачной интеграцией двух сфер, но на самом деле несет в себе один большой и существенный недостаток – ни ОМС, ни ДМС не могут обеспечить гражданина покрытием всех расходов в случае обнаружения у него тяжелой и смертельно опасной болезни.

Включение подобных рисков значительно бы подняло стоимость полиса и потребовало бы принципиально иного подхода к расчету страховых платежей, что в условиях давления обозначенных выше проблем, привело бы к краху рынка ДМС.